Insonnia

 

IL SONNO

Normalmente il sonno è interrotto da una serie di microrisvegli di cui non si ha consapevolezza o memoria. È altrettanto fisiologico che il sonno possa essere interrotto o alterato da svariati stimoli ambientali e da vicende personali. A tutti, o quasi, capita di dormire male.

INSONNIA

Definizione e caratteristiche cliniche

L’insonnia è definita come una reiterata difficoltà a iniziare e/o mantenere il sonno, tale che esso risulta di durata e/o qualità insoddisfacente. Tale disturbo è definito “insonnia” quando la persona lo patisce anche quando avrebbe l’opportunità di godere condizioni e quantità adeguate di sonno, si verifica frequentemente e per un certo periodo di tempo e causa malesseri e disfunzionalità nella giornata successiva (stanchezza, malumore, difficoltà cognitive).

I sintomi sonno-correlati che caratterizzano l’insonnia riguardano tre tipi di difficoltà: difficoltà di addormentamento, risvegli notturni frequenti e risveglio finale precoce (cioè fortemente anticipato rispetto all’orario programmato). Tali difficoltà possono presentarsi singolarmente, per cui si parla rispettivamente di insonnia da inizio del sonno, insonnia da mantenimento del sonno o insonnia con risveglio precoce. È però molto più comune la combinazione dei tre tipi di difficoltà di sonno (insonnia mista).

Le difficoltà relative al sonno e al funzionamento diurno riferite soggettivamente possono non essere comprovate da riscontri oggettivi, né dalla struttura polisonnografica del sonno (rilevata mediante l’elettroencefalogramma, l’elettromiogramma e l’elettrooculogramma notturni), né dalle prestazioni diurne valutate mediante specifici test neuropsicologici. Quindi vi sono delle alterazioni nella percezione soggettiva della qualità del sonno e della capacità di funzionamento diurno. Un’altra caratteristica dell’insonnia è la variabilità dell’andamento del sonno nelle diverse notti: all’interno di un breve periodo di tempo (anche una settimana) tra le notti di sonno di “cattiva” qualità si verificano notti di “buona” qualità.

L’insonnia che dura da pochi giorni a qualche settimana è classificata come situazionale o acuta ed è tipicamente associata a eventi causali chiari. L’insonnia è invece considerata cronica quando dura da almeno un mese e, più tipicamente per sei mesi e oltre. L’intervento psicologico è certamente indicato nel caso delle insonnie croniche, in cui il persistere nel tempo del disturbo del sonno attribuisce un ruolo di primo piano ai fattori psicologici; nel caso delle insonnie acute, il trattamento appropriato è quello farmacologico con ipnoinducenti.

Di rilevante importanza per la valutazione del sonno vi sono la quantità di tempo necessaria per addormentarsi (latenza di addormentamento) e il numero e la durata dei risvegli notturni (quantità di veglia intranotturna). La durata del sonno notturno non è generalmente considerata utile per diagnosticare o valutare l’entità del disturbo di insonnia. Il tempo totale di sonno infatti varia fortemente in funzione di molti fattori quali l’età e le differenze individuali nella durata abituale del sonno notturno. Mentre alcuni individui si sentono bene e hanno un buon rendimento diurno dormendo 5-6 ore per notte, altri hanno bisogno di oltre 8 ore di sonno per essere soddisfatti della quantità di sonno raggiunta.

Una misura utile per la valutazione dell’insonnia è un indice denominato “Indice di efficienza del sonno” (IES), corrispondente al rapporto tra Tempo totale di sonno e Tempo totale a letto moltiplicato per 100. Uno IES inferiore all’85% è considerato indicativo di problemi di insonnia. Per qualificare un disturbo come insonnia la frequenza con cui si presentano i sintomi sonno-correlati deve essere di tre o più notti a settimana. Nell’insonnia dell’addormentamento la latenza di addormentamento deve essere superiore ai 30 minuti; nell’insonnia da mantenimento del sonno la durata dei risvegli notturni deve essere superiore ai 30 minuti. Il risveglio precoce è definito tale quando è anticipato di più di 30 minuti rispetto a quanto desiderato e il tempo totale di sonno è inferiore alle 6-6,5 ore.

 

Classificazione

L’insonnia viene definita PRIMARIA se il disturbo del sonno si presenta senza che sia riscontrata la presenza di altro disturbo medico o psichiatrico; in qualche caso può coesistere con altre condizioni (comorbilità) ma risulta essere un disturbo funzionalmente o etiologicamente indipendente da essi. L’eventuale disagio psicologico non è quindi la causa di questo tipo di insonnia. È possibile identificare cinque tipologie di insonnia primaria:

  • Disturbo di insonnia da adattamento: si presenta in occasione di uno stress identificabile (ad es. lutto, conflitto familiare, cambio di lavoro). E’ tipicamente di breve durata e ha termine quando lo stress specifico si risolve o quando l’individuo vi si adatta. In alcuni casi può dare luogo a una forma più pervasiva di insonnia che persiste nonostante la risoluzione della condizione di stress.
  • Insonnia psicofisiologica: si tratta di un’insonnia condizionata o appresa che dipenderebbe da due cause principali. La prima riguarda la somatizzazione della tensione che risulterebbe in larga misura dalla preoccupazione e dalla paura di non dormire (eccessiva apprensione per la mancanza di sonno). Tensioni e preoccupazioni per il sonno risulterebbero incompatibili con il sonno stesso. Si crea un circolo vizioso per cui più ci si sforza di dormire, più si diventa attivati e meno si è capaci di addormentarsi. La seconda causa consiste nei processi di associazione (condizionamento) tra la presenza di veglia in un periodo destinato al sonno e gli stimoli che normalmente caratterizzano l’ambiente di sonno o il disporsi a dormire. L’associazione ripetuta tra insonnia e stimoli ambientali, temporali o comportamentali determinerebbe in questi pazienti un arousal condizionato che ostacola il sonno.
  • Insonnia soggettiva: In questo caso vi è una percezione soggettiva della presenza di un disturbo di insonnia in assenza di evidenze oggettive di rilevanti alterazioni del sonno e delle conseguenze diurne negative attese in base all’entità del disturbo di sonno riferito. Il fenomeno è probabilmente dovuto a diversi fattori, tra cui il perdurare di attività mentale di tipo vigile e pensiero-simile anche nello stato di sonno, la difficoltà del paziente a distinguere il proprio sonno dalla veglia, ma anche alla possibile mancanza di sufficiente sensibilità delle tecniche elettroencefalografiche correntemente usate nei centri del sonno.
  • Insonnia da inadeguata igiene del sonno: è associata a uno stile di vita e a comportamenti che sono incompatibili con il mantenimento di una buona qualità del sonno (assunzione di nicotina, caffeina, eccessiva attività cognitiva o fisica prima di disporsi a dormire, sonnellini diurni, orari di sonno irregolari, etc.)
  • Insonnia idiopatica: ad esordio infantile che permane anche durante l’età adulta, per la quale spesso non è rintracciabile un fattore scatenante. Si ipotizza che la causa sia un deficit nei meccanismi neurologici di base del ciclo sonno-veglia.

 

L’insonnia viene definita SECONDARIA se il disturbo del sonno è etiologicamente dipendente da un’altra condizione sottostante, quale un altro disturbo del sonno, un disturbo psichiatrico, medico e/o dovuto ad abuso di sostanze. In questa accezione l’insonnia è considerata un sintomo determinato da una condizione sottostante. È possibile identificare 4 categorie:

  • Insonnia dovuta a una nota condizione fisiologica: è determinata dalla presenza di un disturbo medico o da un altro fattore fisiologico. Frequenti problemi di sonno si riscontrano nei pazienti che soffrono di sindromi caratterizzate da dolore cronico (ad esempio patologie polmonari croniche e problemi gastrointestinali). Difficoltà di mantenimento del sonno sono comuni anche nelle donne in menopausa e durante la gravidanza. Nonostante le difficoltà di sonno risultano essere un sintomo comune a varie malattie, la diagnosi di insonnia dovuta a condizione fisiologica nota è appropriata quando il disturbo di insonnia determina un rilevante disagio al paziente e necessita di attenzione clinica indipendente.
  • Insonnia indotta da abuso di sostanze: dipende dal consumo eccessivo e/o irrazionale di farmaci, droghe o alimenti (ad esempio sostanze con caffeina o alcol) che agiscono sul SNC come stimolanti o deprimenti.
  • Insonnia dovuta a effetto collaterale di un farmaco: dipende dall’azione diretta dell’assunzione di farmaci assunti per la cura di altre malattie (ad esempio alcuni antidepressivi, betabloccanti, diuretici)
  • Insonnia non indotta da una sostanza o da una condizione fisiologica nota (altra insonnia psichiatrica): è causata da un altro disturbo mentale identificato. In questa condizione l’insonnia è considerata un sintomo che accompagna il disturbo mentale sottostante. I disturbi del sonno sono manifestazioni comuni di altri disturbi mentali, in particolare dei disturbi affettivi, di gran parte dei disturbi d’ansia e di alcuni tipi di disturbi somatoformi. Per rientrare in questa categoria l’insonnia deve essere sufficientemente grave da giustificare un’attenzione clinica indipendente rispetto al disturbo sottostante.
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