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Distrubi del comportamento alimentare

Definizioni dei Disturbi dell’alimentazione

I Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) o dell’Alimentazione (DA) (diagnosi sec. DSM-5) (APA, 2013) sono caratterizzati da comportamenti patologici finalizzati alla perdita di peso, da anomali atteggiamenti nei confronti del peso e delle forme corporee (con valutazione di sé eccessivamente incentrata su peso e aspetto) e da gravi complicanze fisiche e psichiche. Hanno una diffusione ubiquitaria, anche se presentano indici di prevalenza maggiori nei paesi industrializzati occidentali e sono in aumento nei paesi in fase di “occidentalizzazione”. Nelle società che non condividono la cultura occidentale e i suoi valori (come quella araba, indiana o cinese), i DA assumono caratteristiche e significati diversi, correlati alla struttura sociale specifica. Notevole attenzione viene rivolta anche alla presenza e alle caratteristiche dei DA in popolazioni etniche diverse dalla caucasica/bianca che vivono nei paesi occidentali (Wade, 2007).

Nel DSM-5 vengono riconosciute:

  • Anoressia Nervosa (AN),
  • Bulimia Nervosa (BN),
  • Disturbo da Alimentazione Incontrollata (DAI o Binge Eating Disorder, BED)
  • Disturbi dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificati (DA-NAS).

I DA sono patologie di sempre maggiore riscontro nella pratica clinica per diversi motivi:

  1. l’incremento dei soggetti che richiedono un intervento terapeutico, forse per l’attenzione prestata a questi disturbi dai mass media, mentre non è chiaro se l’incidenza e la prevalenza siano effettivamente aumentate negli ultimi vent’anni;
  2. la diffusione delle conoscenze sui criteri diagnostici e le opzioni terapeutiche;
  3. l’espansione numerica di casi a insorgenza precoce (prepubere) e tardiva (in età adulta);
  4. il crescente numero di soggetti di sesso maschile affetti da DA che si presentano all’osservazione clinica e vengono correttamente diagnosticati.

La varietà e numerosità di sintomi psicologico-psichiatrici e somatici, come pure l’alta prevalenza di comorbilità con altre patologie psichiatriche (soprattutto disturbi d’ansia e dell’umore, disturbi di personalità), rendono i DA difficili da trattare e richiedono strutture e personale specializzati per fornire un approccio multidisciplinare integrato e livelli di cura di intensità diversa: ambulatoriale, in ospedalizzazione parziale (day-hospital) o totale.
Al momento esistono ancora molti aspetti non chiariti riguardanti questi disturbi dal punto di vista eziopatogenetico, terapeutico e preventivo.
Data l’eziopatogenesi multifattoriale, come nella maggior parte delle altre patologie psichiatriche, in tutto il mondo sono in corso studi alla ricerca dei fattori che ne aumentano il rischio di sviluppo per poter attuare interventi preventivi e migliorare quelli terapeutici e quindi l’esito (outcome). Sempre maggiore attenzione viene rivolta alla compresenza di altri disturbi psichiatrici (concorrente o life-time) con i DA, evenienza ritenuta da alcuni autori la regola piuttosto che l’eccezione (Brewerton 2007). L’attenzione è stata rivolta in particolare alla relazione tra DA ed eventi traumatici/abusi poiché rappresentano esperienze frequentemente riportate dai pazienti con patologia alimentare con una maggior prevalenza per quelli vissuti durante l’infanzia. Una storia di trauma si associa poi a maggior comorbilità psichiatrica tra cui quella con il Disturbo Post-Traumatico da Stress (PTSD) (diagnosi sec. DSM-5) (APA, 2013) che talvolta rappresenta un mediatore tra il trauma e la patologia psichiatrica nei DA (Brewerton, 2007). La presenza di PTSD parziale o sottosoglia sembra essere poi un fattore di rischio per l’insorgenza di sintomi bulimici e Bulimia Nervosa (BN).
I criteri diagnostici che vengono utilizzati internazionalmente per porre diagnosi di uno dei Disturbi dell’Alimentazione attualmente riconosciuti sono quelli enunciati nel DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition) (APA, 2013) che definisce Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione le malattie che colpiscono i bambini, gli adolescenti e gli adulti e sono caratterizzate da un rapporto patologico con il cibo su base psicologico-psichiatrica.

Anoressia Nervosa

L’Anoressia Nervosa è caratterizzata da tutte e tre le caratteristiche che seguono:
Severa perdita di peso: l’aspetto importante da valutare non è tanto o solo l’entità della perdita di peso, ma il desiderio intenso, costante di perdere peso, di pesare sempre meno e la volontà di ricorrere a qualsiasi mezzo per raggiungere lo scopo (restringere l’alimentazione, evitare alcuni cibi, saltare i pasti, digiunare, fare attività fisica in modo strenuo, vomitare, usare lassativi o diuretici, ecc.). La rapidità della perdita di peso è altresì da valutare, considerando segnale d’urgenza ed emergenza un calo ponderale costantemente ≥1-2 kg la settimana.
Paura di ingrassare: intesa come una preoccupazione costante e insopportabile di aumentare di peso e di diventare terribilmente grassi anche se il peso attuale è molto basso. Il significato profondo di questa “fobia per il peso” (weight phobia) si evidenzia nell’osservazione che in questi pazienti la valutazione di sé dipende in modo incongruo ed esasperato dal peso e dall’aspetto fisico.
Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione di sottopeso.
L’AN viene distinta in due sottocategorie:

  • AN con restrizioni: le persone che soffrono di questo tipo di anoressia utilizzano solo la restrizione alimentare (riducono le porzioni, eliminano alcuni cibi, saltano i pasti, digiunano) e l’attività fisica intensa per perdere peso e mantenerlo basso.
  • AN con abbuffate e/o condotte di eliminazione: il comportamento alimentare restrittivo e l’attività fisica intensa si associano in questo sottotipo ad abbuffate (mangiare in un periodo limitato di tempo una quantità di cibo che non potrebbe essere assunta da una persona che non abbia un DA nello stesso tempo e nelle stesse circostanze) e/o comportamenti compensatori, quali il vomito autoindotto e/o l’abuso di lassativi e/o di diuretici, per esercitare un controllo sul peso.
Bulimia nervosa

La caratteristica distintiva della Bulimia nervosa sono le abbuffate. Un’abbuffata è un episodio in cui l’individuo mangia in un limitato periodo, in genere 2 o 3 ore, una quantità di cibo notevolmente superiore a quanto una persona “normale” riuscirebbe a introdurre nello stesso intervallo temporale. Questo comportamento alimentare è sempre scatenato e accompagnato da una sensazione di perdita di controllo (le persone che hanno abbuffate dicono di non riuscire a evitare di assumere cibo, anche se non hanno fame e di non riuscire a fermarsi, seppure si sentano sgradevolmente piene). Viene attuato solitamente in solitudine e con un senso di vergogna e disagio per la propria condotta. Dopo l’abbuffata, a causa del senso di colpa e per contrastarne gli effetti indesiderati (in primo luogo l’aumento di peso), vengono messi in atto comportamenti di compenso altrettanto patologici: l’induzione del vomito (anche quando è descritto come spontaneo è indotto, sebbene le modalità per indurselo, negli anni, possano essere diventate automatiche), l’assunzione di lassativi o diuretici, l’attività fisica intensa, o il digiuno ai pasti successivi. Il vomito e l’abuso di lassativi e diuretici sono comportamenti molto pericolosi perché possono provocare, tra l’altro, ipopotassiemia che si manifesta con crampi e parestesie frequenti, soprattutto agli arti superiori e inferiori, e in casi gravi con alterazioni dell’attività cardiaca fino all’aritmia e all’arresto cardiaco.
La BN va posta in diagnosi differenziale con l’AN con abbuffate e/o condotte di eliminazione e le sue caratteristiche distintive sono, secondo il DSM-IV-TR (APA, 2000a) tutte e cinque le seguenti:

Abbuffate ricorrenti: l’abbuffata, descritta in precedenza, è identificata da:

  • consumo di una grande quantità di cibo
  • sensazione di perdita di controllo sul comportamento alimentare.

Ci sono persone che manifestano una sensazione di perdita di controllo sull’alimentazione anche se la quantità di cibo assunta non è notevole (abbuffate soggettive); come pure, alcuni individui introducono grandi quantità di alimenti senza provare la sensazione di perdita di controllo (iperfagie oggettive), oppure hanno l’impressione di aver mangiato molto, ma non percepiscono di aver perso il controllo (iperfagie soggettive). Soggetti affetti da DA possono riferire tutte queste circostanze che non sono però le abbuffate descritte nel DSM anche definite abbuffate oggettive.
Comportamenti di compenso: ricorso costante ai mezzi di compenso che i soggetti affetti da BN utilizzano per evitare l’aumento di peso dopo un’abbuffata e, talvolta, anche dopo l’assunzione di qualsiasi cibo (vomito, uso di lassativi e/o diuretici, attività fisica intensa, digiuno, assunzione di pillole dimagranti).
Frequenza delle abbuffate e dei comportamenti di compenso: il soggetto ha abbuffate e condotte compensatorie almeno 2 volte la settimana per un periodo di almeno 3 mesi.
Preoccupazione estrema per il peso e l’aspetto fisico: anche le persone affette da BN, come quelle affette da AN, si preoccupano molto e sono sempre insoddisfatte del loro aspetto fisico e del loro peso e fanno dipendere in modo esagerato la valutazione di sé da queste due caratteristiche corporee. Sono sempre a dieta e terrorizzate dall’aumento di peso per cui spesso si rivolgono agli specialisti più per farsi aiutare a controllare il peso e l’alimentazione, che a risolvere le problematiche psicologico-psichiatriche sottostanti il comportamento alimentare.
Il disturbo non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa.

Disturbo da Alimentazione Incontrollata
Il Disturbo da Alimentazione Incontrollata (DAI) o Binge Eating Disorder (BED) colpisce solitamente soggetti nella prima età adulta che per il loro comportamento somigliano alle persone affette da BN (abbuffate e preoccupazione per il peso), ma non hanno comportamenti di compenso e per questo sono in sovrappeso o obese.
Disturbi dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificati

Esistono poi alcune espressioni cliniche di un disturbo dell’alimentazione che non sono ancora riconosciute ufficialmente sebbene siano sempre più studiate e riscontrate, soprattutto in soggetti di sesso maschile. Esse presentano le caratteristiche centrali dei DA (attenzione esagerata nei confronti di peso/aspetto e cibo, modalità alimentari disturbate perpetuate a discapito degli svantaggi per la salute e la qualità di vita, valutazione di sé incentrata su peso/forma fisica) e pertanto rientrano tra i DA-NAS:
Night Eating Syndrome che è definita da tre caratteristiche fondamentali: anoressia al mattino, iperfagia durante la notte e insonnia. I soggetti affetti da questa patologia presentano un’alterazione del normale ritmo circadiano di secrezione di alcuni ormoni (tra cui melatonina e leptina), depressione, bassa autostima e un rapporto diretto tra depressione, fame e risvegli notturni. Per le sue caratteristiche cliniche viene inserita tra i DA-NAS ancora in fase di studio (Vinai et al., 2008).
L’Orthorexia o Orthorexia nervosa è caratterizzata da un’attenzione pervasiva nei confronti dell’alimentazione sana, salutare, tale da coinvolgere tutti gli aspetti della vita e portare i soggetti ad assumere per lo più cibi crudi, non raffinati, con progressivo deterioramento della qualità della vita, delle relazioni interpersonali e persino della salute fisica (Bratman, 1997).
La Reverse anorexia o Bigorexia o Muscle dysmorphia ha quale caratteristica principale la preoccupazione costante per lo sviluppo muscolare che viene perseguito ossessivamente, indipendentemente dagli effettivi risultati raggiunti, dalla compromissione delle altre attività della vita e dalle frequenti complicanze fisiche. È un disturbo molto diffuso tra i body builder che presentano un disturbo dell’immagine corporea simile, ma inverso rispetto a quello presente nell’AN. Rappresenterebbe sia una forma di comportamento ossessivo-compulsivo sia l’effetto della pressione esercitata sugli uomini da parte dei mass media a conformarsi a un ideale estetico (Andersen et al., 2000).
Drunkorexia o Drunkoressia o Anoressia alcolica: termine colloquiale per definire la compresenza di restrizione alimentare o abbuffate/condotte di eliminazione e abuso di alcool. Un DA associato all’abuso alcolico è stato studiato come un pattern di comportamento tipico delle studentesse dei college (presente nel 30%), ma si è notato anche tra i giovani uomini. Gli studenti del college si ingaggiano in questo comportamento per evitare l’aumento di peso dovuto all’alcool.

Terapia dei Disturbi dell’alimentazione

I DA sono patologie psichiatriche complesse che, a fronte di sintomi psicologico-psichiatrici e comportamenti patognomonici riguardanti alimentazione e peso, presentano manifestazioni somatiche e complicanze fisiche a carico di tutti gli organi e gli apparati. Sebbene molti dei fattori coinvolti nel loro sviluppo e mantenimento siano ignoti, si riconosce a queste patologie una genesi multifattoriale e la necessità di programmi terapeutici articolati e multidisciplinari. Le valutazioni cliniche e qualche evidenza sperimentale non sono state tuttavia sufficienti a definire il trattamento muldisciplinare l’approccio ideale a queste malattie e anche le linee guida internazionali riconoscono solo per la BN il trattamento gold standard, mentre nell’AN sono ancora imprecise. Resta il fatto che i trattamenti rivolti solo agli aspetti psicologici o quelli rivolti solo a quelli medico-nutrizionali si sono dimostrati insufficienti se non pericolosi, dato l’intersecarsi continuo dei due ambiti che condiziona l’esito finale. L’integrazione degli approcci medico-nutrizionali e psicologico-psichiatrici risulta pertanto una possibile risposta all’eziopatogenesi multifattoriale dei DA, come pure alla gravità clinica e alle caratteristiche sintomatiche e psicopatologiche di questi disturbi e, in mancanza di dati empirici conclusivi, si giustifica con motivazioni di opportunità clinica. In tutto il mondo si sono sviluppati trattamenti e centri specializzati nella terapia dei DA che forniscono, in spazi appositamente studiati e riservati, interventi multidisciplinari in cui terapeuti di formazioni e competenze diverse (medico psichiatra, internista, nutrizionista; psicologo-psicoterapeuta; dietista; infermiere professionale; fisioterapista; ecc.) collaborano e si integrano nei livelli di cura di intensità crescente che possono essere necessari per pazienti con gravità diverse.
La motivazione al trattamento e al cambiamento è uno dei temi più dibattuti e non ancora risolti. Ai clinici è, infatti, evidente come i pazienti affetti da DA siano apparentemente motivati a cambiare affrontando il loro disturbo anche attraverso l’adesione a un programma terapeutico, ma in realtà siano sempre ambivalenti. L’ambivalenza è un atteggiamento diverso dalla semplice neutralità ed è la presenza di valutazioni sia positive sia negative dello stesso comportamento: gli atteggiamenti dominanti sono quelli che meglio predicono il comportamento (Gale et al. 2006). Nei DA i pazienti sperimentano sia vantaggi sia svantaggi con la loro patologia e questo li induce a oscillazioni continue rispetto la terapia e il cambiamento tanto che meno della metà delle persone che intraprende un programma di cura lo completa effettivamente (Gale et al 2006). Molto spesso i clinici e i pazienti sono entrambi motivati a cambiare qualche aspetto del DA ma non concordano sull’obiettivo e spesso i primi danno per scontato che sia comune, nonostante le manifestazioni aperte o nascoste di dissenso da parte dei secondi (Waller et al. 2007). Il risultato è che i clinici pensano che i DA siano patologie particolarmente difficili da trattare e i pazienti si sentono invalidati, non ascoltati e costretti a modificare i loro comportamenti.

 

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