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Disturbi della personalità

Quando ci riferisce alla personalità di un individuo, si intende dall’insieme di caratteristiche, o tratti stabili, di ciascuno individuo che lo caratterizzano in condizioni ordinarie della vita quotidiana. Si può parlare di Disturbi della Personalità (DP) quando uno specifico tratto di base si presenta in maniera eccessiva o troppo rigida e inflessibile oppure pervade tutte le circostanze della vita. Per esempio, alcuni soggetti tendono a dipendere dagli altri in modo stabile, mostrando grande difficoltà nel riconoscere e nell’esprimere il proprio punto di vista; mentre altri, si percepiscono in tutte le situazioni oggetto della malevolenza altrui. La loro insorgenza è collocabile nella prima età adulta ed ha caratteristiche di stabilità nel tempo. I Disturbi di Personalità (DP) possono, quindi, essere considerati a tutti gli effetti, come varianti patologiche della personalità normale. Questo approccio viene definito dimensionale. Diversamente, è possibile intendere i DP come a categorie diagnostiche ben precise (ad esempio: Disturbo Dipendente di Personalità, Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità, Disturbo Evitante di Personalità) definite da criteri clinici ben definiti che delineano un prototipo della personalità patologica: il paziente che incontra i criteri previsti dalla categoria, corrisponde alla diagnosi di quel particolare disturbo di personalità. Questo definisce l’approccio categoriale. Nel 2013 con l’introduzione del DSM 5 (il Manuale per la classificazione dei disturbi psichiatrici – V edizione) viene superata la controversia su quale tipo di diagnosi, dimensionale o categoriale proponendo un modello ibrido che coniuga la possibilità di misurare il funzionamento della personalità con lo studio descrittivo dei disturbi. Il Funzionamento della Personalità viene valutato prendendo in considerazione due domini:

  • dominio del sé nelle dimensioni di:
    • identità intesa come l’esperienza di sé come essere unico, con chiari confini tra sé e gli altri, stabilità dell’autostima e accuratezza nell’auto-valutarsi; capacità e abilità di regolare varie esperienze emotive;
    • auto-determinazione intesa come la capacità di perseguire obiettivi coerenti e significativi sia a breve termine che esistenziali, di utilizzare standard di comportamenti interni costruttivi e prosociali, di riflettere su sè stessi in maniera produttiva.
  • dominio interpersonale nelle dimensioni di:
    • empatia intesa come la comprensione e l’apprezzamento delle esperienze e delle motivazioni altrui, la tolleranza di prospettive diverse, la comprensione degli effetti del proprio comportamento sugli altri.
    • intimità intesa come profondità e durata di relazioni interpersonali gratificanti, desiderio e capacità di vicinanza, reciprocità.

In ciascuna di queste dimensioni il paziente può essere valutato su una scala da 0, (corrispondente all’assenza di deficit) a 4 (che indica, invece, una compromissione estrema).

La diagnosi di disturbo di personalità

La diagnosi di un Disturbo di Personalità viene formulata essenzialmente tenendo in considerazione due livelli:

  • il funzionamento sul piano identitario e interpersonale (Criterio A);
  • la presenza di uno o più tratti di personalità patologici (Criterio B).

Per formulare una diagnosi di Disturbo di Personalità, la compromissione del funzionamento e i tratti di personalità patologici devono essere relativamente inflessibili e pervasivi, interessare la maggior parte delle situazioni sociali e personali, essere relativamente stabili nel tempo, con un esordio nella tarda adolescenza o nella prima età adulta. Inoltre non sono meglio compresi come normativi per la fase di sviluppo individuale o per l’ambiente socio-culturale. La Scala del livello di funzionamento della personalità individua, sulla base di questi elementi, cinque livelli di compromissione del funzionamento, che variano dal livello 0, indicativo di un funzionamento adattivo, al livello 4, indicativo di un funzionamento marcatamente alterato. L’alterazione del funzionamento della personalità viene considerata predittiva della presenza di un disturbo di personalità: tanto più grave è la compromissione del funzionamento, tanto più probabile sarà la co-esistenza di più disturbi di personalità o di un disturbo di personalità più grave. Un livello moderato di compromissione (livello 2) è necessario per formulare la diagnosi di disturbo di personalità. Una volta stabilita la presenza di un disturbo di personalità sulla base dell’alterazione del funzionamento personale e interpersonale, sulla base degli elementi precedentemente considerati (identità, autodirezionalità, intimità, empatia), la definizione della tipologia di disturbo si basa su quanto stabilito dal criterio B, che definisce i tratti di personalità patologici. Questi si organizzano essenzialmente intorno a cinque domini connotati sulla base di polarità opposte ma che creano un continuum tra loro:

  • Affettività Negativa (AN) vs. Stabilità emotiva
  • Distacco (D) vs Estroversione
  • Antagonismo (A) vs Disponibilità
  • Disinibizione o Compulsività (DS, C) vs Coscienziosità
  • Psicoticismo (P) vs Lucidità mentale

All’interno di questi cinque domini di tratto, possono essere a loro volta individuate 25 sotto-dimensioni (facets): dalla combinazione dei vari aspetti dimensionali è possibile formulare la diagnosi di uno specifico disturbo di personalità. Ogni disturbo di personalità viene in tal senso definito dalla compromissione del funzionamento della personalità (criterio A), che si manifesta con caratteristiche specifiche relative alle quattro principali aree di funzionamento e che rappresenta il cuore psicopatologico del disturbo, e acquisisce dei connotati caratterizzanti a seconda della presenza o meno di alcuni tratti patologici specifici (criterio B), come di seguito riportato. I principali Disturbi di Personalità riconosciuti sulla base di questo modello sono:

  1. il disturbo di personalità antisociale in cui domina l’incapacità a conformarsi al comportamento sancito dalla legge ed etico, un’egocentrica, insensibile mancanza di preoccupazione per gli altri, accompagnate da falsità, irresponsabilità, manipolatività e/o tendenza a correre rischi.
  2. il disturbo di personalità evitante la cui caratteristica centrale è l’evitamento delle situazioni sociali e l’inibizione nei rapporti interpersonali legati a sentimenti di inettitudine e inadeguatezza, preoccupazione ansiosa per la possibilità di essere valutati negativamente e rifiutati, paura di apparire ridicoli o sentirsi in imbarazzo.
  3. il disturbo di personalità borderline in cui è centrale l’instabilità nell’immagine del sé, degli obiettivi personali, delle relazioni interpersonali e affettive, accompagnata da impulsività, tendenza a correre rischi e/o ostilità.
  4. il disturbo di personalità narcisistico in cui sono dominanti l’autostima instabile e fragile, con tentativi di regolarla per mezzo della ricerca di attenzione e di approvazione, oppure una manifesta o celata grandiosità.
  5. il disturbo di personalità ossessivo-compulsivo in cui è centrale la difficoltà a stabilire e mantenere rapporti stretti, associata a perfezionismo rigido, mancanza di flessibilità e ridotta capacità di espressione emotiva.
  6. il disturbo di personalità schizotipico in cui sono primarie le compromissioni nella capacità di stabilire relazioni sociali e affettive, eccentricità nella cognizione, nella percezione e nel comportamento, associate a un’immagine di sé distorta e a obiettivi personali incoerenti, e sono accompagnate da sospettosità e ridotta capacità di espressione emotiva.

Quindi, se un paziente soddisfa i criteri per la presenza di un funzionamento patologico, ma non per uno dei 6 disturbi di personalità, il clinico viene invitato a procedere alla valutazione secondo i 5 grandi domini sopra elencati, per mezzo dei quali vengono descritti una serie di Tratti specifici (PDTs) che prendono il posto dei famosi disturbi di personalità Non Altrimenti Specificati del DSM-IV-TR. Ogni trait-domain può essere ulteriormente valutato in modo dimensionale per mezzo di una scala da 0 a 3. Questa descrizione può essere approfondita prendendo in considerazione le 28 trait-facets associate ai vari domini.

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