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Terapia dialettico comportamentale

Che cos’è la TERAPIA DIALETTICO COMPORTAMENTALE (TDC)

La TERAPIA DIALETTICO COMPORTAMENTALE è un trattamento cognitivo comportamentale ideato da M. Linehan, professore di Psicologia Clinica presso la Washington University di Seattle (USA), originariamente sviluppato per soggetti con condotte parasuicidarie o suicidarie e in seguito applicato a soggetti con disturbo di personalità borderline. Consiste in una combinazione di psicoterapia individuale, skills training di gruppo, consultazione (coaching) telefonica e un team di consultazione tra terapeuti.

EFFICACIA

Numerosi studi empirici hanno dimostrato l’efficacia della TERAPIA DIALETTICO COMPORTAMENTALE nel disturbo borderline di personalità, soprattutto nella riduzione degli agiti autolesivi e dei comportamenti suicidari, il ricorso all’ospedalizzazione, l’abbandono delle cure, l’abuso di sostanze e nell’incremento delle abilità psicosociali e di regolazione emotiva; è infatti inclusa nelle Linee Guida dell’American Psychiatric Association (2001) e nelle Linee Guida NICE (2009) tra le terapie “Evidence Based” per il trattamento del disturbo borderline. Nel corso del tempo la TERAPIA DIALETTICO COMPORTAMENTALE standard si è adattata ad altre condizioni psicopatologiche in cui la disregolazione emozionale gioca un ruolo importante, quali i disturbi dell’alimentazione (bulimia, binge eating), la dipendenza da sostanze e da alcol, la suicidalità nell’adolescenza, la depressione resistente al trattamento.

Razionale della terapia

La TERAPIA DIALETTICO COMPORTAMENTALE si basa su un modello biosociale e dialettico che enfatizza in modo particolare il ruolo delle difficoltà nel regolare le emozioni e il comportamento nei disturbi psicologici.

La teoria biosociale della personalità propone una visione multifattoriale del disturbo borderline in particolare: il funzionamento mentale è l’esito dell’interdipendenza dei seguenti fattori:

  • Fattori temperamentali (la biologia) che comportano e si concentrano su un’elevata vulnerabilità emotiva.
  • Fattori ambientali invalidanti rispetto all’esperienza emozionale soggettiva, cioè l’ambiente in cui siamo cresciuti, l’attaccamento.

Per ambiente invalidante intendiamo un ambiente che ha negato, trascurato, ridicolizzato, sminuito o comunque non ha accolto, o dato una corretta lettura alle emozioni del bambino. Secondo il modello biosociale l’alterazione principale nel disturbo borderline è la compromissione dei sistemi di regolazione delle risposte emozionali. Tale dis-regolazione emotiva a sua volta dipende da una vulnerabilità di base associata ad una incapacità di controllare e regolare le proprie emozioni. La vulnerabilità emotiva è caratterizzata da un’alta sensibilità agli stimoli emozionali ed un’esperienza soggettiva di forte intensità delle emozioni (tempesta emotiva), a cui conseguono risposte emotive estremizzate o drammatiche (le reazioni emotive durano a lungo, sono difficili da calmare) e un lento ritorno alla normalità (facilità a riattivare le emozioni). La disregolazione e la vulnerabilità emotiva spiegano le principali caratteristiche del disturbo borderline: l’instabilità cognitiva, comportamentale, nell’immagine di sé, nelle relazioni con gli altri.

Il modello dialettico parte, invece, dal presupposto che:

  • La natura della realtà è costituita da un insieme di fattori tra loro interdipendenti. L’equilibrio mentale è di tipo dinamico e implica capacità di movimento dialettico.
  • Il modello eziopatogenico del disturbo comprende un insieme interdipendente di cause e comporta una posizione di cauto relativismo.
  • L’approccio terapeutico deve saper utilizzare in senso costruttivo le polarità lungo cui si organizza il funzionamento mentale.

Il pensiero dialettico trascende le opposte polarità, tenta di integrare punti di vista contraddittori per una visione del mondo che li implichi entrambi, tollera la contraddittorietà e riconosce che qualunque prospettiva omnicomprensiva racchiude in sé le proprie contraddizioni.
Le persone con disturbo borderline ragionano invece con un pensiero dicotomico, cioè tutto o nulla, danno significato all’esperienza cercando di incasellarla in una di due polarità antitetiche (funzionamento “bianco o nero”), cercano di ancorarsi a verità assolute ed immutabili.
Obiettivo della TERAPIA DIALETTICO COMPORTAMENTALE è di aiutare il paziente a prendere in considerazione sia il bianco sia il nero per arrivare ad una sintesi degli opposti (non è aiutare a vedere le sfumature di grigio), in modo da non disconoscere la realtà dell’uno o dell’altro. Quindi la terapia è DIALETTICA nel senso che prevede un approccio bilanciato tra strategie di cambiamento e strategie di accettazione. Lo stile del terapeuta alternerà una calda accettazione e un atteggiamento irriverente che sproni al cambiamento.

“ …. È una sorta di ballo armonico e fluido tra cambiamento ed accettazione……..”

GLI OBIETTIVI

Gli obiettivi della TERAPIA DIALETTICO COMPORTAMENTALE e spiegazione del trattamento

Nella TERAPIA DIALETTICO COMPORTAMENTALE ciascun obiettivo (comportamento target, quello da sviluppare o ridurre) è caratterizzato da una serie di comportamenti che si riferiscono ad un tema specifico o a una determinata area funzionale. Nell’ambito di ciascun obiettivo gli specifici comportamenti bersaglio sono personalizzati per ogni singolo paziente.

Obiettivi preliminari Orientamento alla terapia e accordo sugli obiettivi
Obiettivi della prima fase
  1. Diminuire comportamenti suicidari o parasuicidari
  2. Diminuire i comportamenti che interferiscono con la terapia
  3. Diminuire comportamenti che interferiscono con la qualità della vita
  4. Incrementare le abilità comportamentali:
    • Abilità nucleari di mindfulness
    • Efficacia interpersonale
    • Regolazione delle emozioni
    • Tolleranza della sofferenza mentale/angoscia
    • Autogestione
Obiettivi della seconda fase
  1. Ridurre lo stress post-traumatico
Obiettivi della terza fase
  1. Aumentare il rispetto di Sé
  2. Raggiungere gli obiettivi individuali

Bibliografia

  • Linehan M. DBT Skills Training Manual. Second Edition. Raffaello Cortina Editore, 2015.
  • Linehan M. DBT Skills Training. Schede e fogli di lavoro. Raffaello Cortina Editore, 2015.
  • Linehan,M.M., Comtois K.A., Murray A.M., Brown M.Z., Gallop R.J., Heard H.L., Korslund K.E., Tutek D.A., Reynolds S.K., Lindenboim N. (2006). Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Arch Gen Psychiatry, 63(7), 757-66.
  • Linehan et al. (2006) NIMH 3 Two-Year Randomized Control Trial and Follow up of DBT
  • Rathus e Miller. MANUALE DBT per adolescenti. Raffaello Cortina Editore, 2016.
  • Safer e Telch. Binge eating e Bulimia. Terapia dialettico comportamentale. Raffaello Cortina Editore, 2011.
  • Linehan, M.M., Dimeff, L.A., Reynolds, S.K., Comtois, K.A., Welch, S.S., Heagerty, P., Kivlahan, D.R. (2002). Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personality disorder. Drug and Alcohol Dependence, 67(1), 13-26.

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